Mortes Invisíveis: os primeiros 44 dias da pandemia dentro das ILPI Italianas

Antes de começar a leitura, um aviso: o artigo relembra alguns dos momentos mais marcantes da época pandêmica, partindo das tragédias ocorridas nos meses de março e abril de 2020. Recomenda-se a leitura apenas para aqueles que sentem ter elaborado adequadamente suas experiências desse período histórico específico.

Agradeço ao Professor Costanzo Ranci por todas as informações coletadas e compartilhadas.

Traduzido por: Aline Salla – autorizado para Revista Cuidar

E agora falemos das ILPI

Itália: É 5 de abril de 2020 e, de repente, nosso país descobre que existem as ILPI.

O jornal La Repubblica acaba de publicar um artigo de Gad Lerner intitintitulado “O massacre oculto no Trivulzio“: é a primeira vez que um meio de comunicação nacional fala sobre as mortes ocorridas em ILPI devido à Covid. Esse é o momento em que se iniciam as investigações judiciais que todos lembramos e, talvez, para a percepção da mídia, os tempos estejam maduros para direcionar as angústias da opinião pública para um “escândalo”.

Naquele dia, como todos, também lê os jornais Costanzo Ranci, professor de sociologia do Politécnico de Milão, que – como me conta – sente-se “ferido por dentro” com aquele título; ferido a ponto de sentir o desejo de reconstruir com honestidade intelectual o que aconteceu nos primeiros 44 dias da pandemia dentro das ILPI.

É aqui que começa seu trabalho de pesquisa e posterior redação das páginas que se tornarão, em 2023 e graças à Mimesis edizioni – a obra de que estou prestes a falar: Cronaca di una strage nascosta. La pandemia nelle case di riposo.

Mortes invisíveis

Uma obra que, num primeiro momento, foi rejeitada por muitos gestores de ILPI que, ao se deterem apenas no título, provavelmente se sentiram mais uma vez atacados. Quem leu, no entanto, pôde perceber que não há uma única linha na qual o autor demonstre intenção de culpabilizar, ainda que enfatize que o uso do termo “massacre” seja, infelizmente, correto.

Mais de 15 mil pessoas perderam a vida em ILPI nos dois primeiros meses da pandemia e no total silêncio: não entraram nas estatísticas diárias de vítimas da Covid e não foram, naqueles dias, o centro de qualquer debate público.

Esse número foi calculado com base no excesso de mortalidade no período de março-abril de 2020 em comparação com o mesmo período de 2015-19 (1), um dado que adquire um significado ainda mais impactante quando se considera que todas as catástrofes ocorridas no país desde a Segunda Guerra Mundial – do desastre de Vajont ao terremoto da Irpinia – foram de proporções muito menores.

E se levarmos em conta que, embora os dados do aumento da mortalidade sejam impressionantes em todos os contextos, nas instituições residenciais eles apresentam um crescimento exponencial: de uma média de 10.000 mortes em dois meses no quinquênio anterior para um total de 25.000 óbitos em março-abril de 2020, um aumento de 150% (2).

Mas falamos, como dissemos, de “mortes invisíveis”: nos hospitais, praticamente todas as mortes em excesso foram atribuídas ao vírus diagnosticado, enquanto nas ILPIs parece que apenas 2.732 pessoas perderam a vida devido ao vírus, identificado por um teste diagnóstico.

Segundo os dados, há outras 1.502 pessoas para as quais o vírus, embora não tenha sido identificado, foi suspeito como causa da morte pelo médico responsável pelo atestado de óbito.

Ficariam então de fora 11.375 pessoas – 73% do trágico total – para as quais a causa da morte não foi atribuída à Covid-19, mas também não foi identificada ou esclarecida.

E esse é um dado que só pode ser atribuído à ausência de testes diagnósticos para as estruturas residenciais (3), aliada à falta de profissionais de saúde, ambos absorvidos pelos hospitais, assim como haviam sido antes as máscaras e todos os EPIs de que as ILPI também necessitavam desesperadamente.

Um tsunami sobre várias ilhas

Por um lado, temos a ausência de recursos humanos e de equipamentos fundamentais para enfrentar um “tsunami” – como muitos profissionais que conheço o definiram – que se propagaria, causando uma rápida e extrema concentração de mortes.

Por outro lado, temos a escolha, feita por algumas instituições, de continuar permitindo a entrada de familiares, seja por razões humanitárias, seja porque eram indispensáveis para a realização de algumas funções assistenciais básicas, que em alguns casos as organizações não conseguiam suprir devido à grave carência de pessoal (4).

Ao reler esse fato, a pergunta que surge é: como isso foi possível?

Já estamos na segunda semana da pandemia e há mais de 500 novos casos diários no país. Todos nós estamos nos fechando em nossas casas.

No entanto, o famoso DPCM de 4 de março determinava o fechamento completo de todas as escolas e locais públicos, mas não das ILPI, para as quais previa apenas uma limitação dos acessos, a critério das direções sanitárias, que poderiam avaliar caso a caso.

Esse dado se torna ainda mais chocante quando se considera que desde 22 de fevereiro – apenas 24 horas após o início da pandemia na Itália – hospitais, ambulatórios e consultórios médicos já haviam recebido diretrizes nacionais, com a circular do Ministério da Saúde (5) impondo um rigoroso lockdown e fornecendo instruções muito precisas sobre todas as medidas a serem aplicadas.

Graças à reconstrução feita pelo autor, podemos perceber como as instituições residenciais, na fase inicial mais crítica da pandemia, não só não tiveram os mesmos mecanismos de proteção e salvaguarda dos hospitais, mas nem sequer as mesmas regulamentações, apesar da extrema vulnerabilidade da população residente.

Faltaram diretrizes nacionais durante toda a longa fase inicial da pandemia e, na ausência destas, as Regiões agiram de forma “desordenada” e de maneiras diferentes, mas sem nunca determinar claramente o fechamento das ILPI, permanecendo sempre inclinadas a delegar às próprias instituições a maior parte das responsabilidades de gestão nesse sentido.

Por outro lado, as instituições permaneceram na incerteza, adotando inevitavelmente comportamentos diferentes e muitas vezes opostos, mas todos legítimos, considerando as lacunas deixadas no nível regulatório.

Apenas depois de 9 semanas

Foi preciso esperar até 18 de abril de 2020 para que o Ministério da Saúde emitisse uma circular específica para as estruturas residenciais e socioassistenciais (6), esclarecendo finalmente muitos aspectos que haviam gerado divergências entre as regiões nas semanas anteriores, devido à falta de um protocolo nacional.

Junto com a tempestade midiática, felizmente chegam também diretrizes de alcance nacional que estabelecem claramente, entre outras coisas, a necessidade de limitar ao máximo a entrada de novos residentes nas instituições e a obrigatoriedade de internação hospitalar para aqueles que estão em condições que impossibilitam o tratamento dentro das ILPI.

Com o devido respeito, por exemplo, às resoluções da Região da Lombardia que, em março, para aliviar a pressão sobre as terapias intensivas, solicitaram que as ILPI recebessem pacientes com Covid-19 vindos dos hospitais – usando-as, portanto, como uma “válvula de escape” em troca de um incentivo econômico – ou que determinaram a proibição de acesso ao hospital para residentes de ILPI com mais de 75 anos, aplicando, na prática, uma forma de discriminação contra a maioria dos idosos que ali viviam (com idade média bem acima desse limite).

Infelizmente, porém, já se passaram nove semanas e é tarde demais: a “onda de choque” desse “tsunami” que foi a Covid-19 já invadiu muitas dessas ilhas que são as ILPI, deixando para trás, como corpos à beira-mar, vidas humanas demais que hoje devemos ter a coragem de encarar.

Mortos Removidos

O primeiro aspecto da obra de Ranci que apreciei foi justamente esse: o olhar voltado para aqueles mortos que foram rapidamente esquecidos, ou melhor, “removidos” – como ele escreve – graças à campanha massiva de vacinação nas ILPI, iniciada já em janeiro de 2021.

Sim, foi dada prioridade máxima à vacinação de idosos, profissionais e visitantes das ILPI, tornando-as, a partir de então, um local praticamente seguro. Mas isso não pode ser suficiente para que deixemos de nos ocupar novamente com o que aconteceu.

Devemos isso, antes de tudo, às vítimas, pois essa é a única maneira que temos, simbolicamente, de salvá-las. Devemos isso também às suas famílias, para que a memória desse evento trágico se torne coletiva e as ajude, como indivíduos, a elaborar o luto; e para que todos nós, como sociedade civil, possamos aprender e melhorar.

Como filha que perdeu um pai amado justamente por causa da Covid, sei bem que levarei para sempre na pele as cicatrizes desse luto tão particular: sem despedidas, sem poder ver o corpo, sem poder se abraçar aos entes queridos. Não ouso imaginar o que significaria somar a tudo isso ainda um sentimento de injustiça social.

E, por fim, devemos isso às próprias ILPI, que sempre estiveram à margem da atenção dos cidadãos e que, ainda hoje, são vítimas de ignorância e preconceitos. Independentemente de suas limitações organizacionais e gerenciais, certamente não mereciam se tornar o bode expiatório da peste moderna.

Uma Questão Sistêmica

Se não mais nada, as explosões midiáticas trouxeram um efeito positivo: pela primeira vez, falou-se amplamente sobre o universo das ILPI como um todo. Não por acaso, logo depois chegaram as diretrizes nacionais.

E aqui está o segundo aspecto que apreciei na obra de Ranci: a perspectiva sistêmica, e não apenas a visão de cada ILPI individualmente, que permeia todas as páginas, até as conclusões.

Nesse sentido, o esforço de reconstrução histórica é notável. A análise das ILPI como um sistema não se restringe ao período da pandemia, mas também ao que veio antes, destacando como certas interpretações superficiais e equivocadas sobre a natureza organizacional dessas instituições já tinham suas raízes no passado. (8).

Como afirma o autor: se as ILPI foram esquecidas durante a pandemia, foi porque já estavam no esquecimento, relegadas à margem do Sistema Nacional de Saúde muito antes da crise sanitária.

Internacionalmente, os países onde as ILPI não tinham essa marginalidade institucional – mas, ao contrário, eram consideradas parte integrante do sistema de saúde – obtiveram melhores resultados no enfrentamento da pandemia. (9).

E ainda dentro dessa lógica sistêmica, o autor olha para o futuro: para a possível revalorização das ILPI.

Houve, de fato, uma segunda narrativa dominante que feriu profundamente quem conhece de perto essas instituições: a ideia de que o próprio modelo de cuidado residencial – ou seja, a institucionalização dos idosos – teria sido a principal causa da tragédia.

Como se a lição a ser aprendida com a pandemia fosse a de fechar ou, como foi sugerido depois, reduzir drasticamente o papel das ILPI, traçando um paralelo histórico inapropriado com a reforma psiquiátrica inspirada por Basaglia.

Como escreve o professor Ranci, os motivos pelos quais as ILPI existem em todos os países onde há um serviço de saúde desenvolvido têm suas raízes na complexidade das nossas sociedades modernas: sem as ILPI, não haveria alternativas reais para cuidar de pessoas em condições gravíssimas de dependência, e toda a carga assistencial, emocional e econômica seria transferida para as famílias, que – gostemos ou não – já não são as mesmas de antigamente.

Digo isso em palavras muito simples, muito minhas: a Itália atingiu um nível de desenvolvimento que torna as ILPI uma necessidade, mas ainda não avançou o suficiente para saber regulá-las como deveria.

Se a análise e as reconstruções de Ranci nos convencem, então só podemos concluir, junto com ele, que a verdadeira lição a ser aprendida com a pandemia é que já passou da hora de nos unirmos e colaborarmos para alcançar uma regulamentação unificada, indo além do simples reconhecimento das ILPI como parte dos serviços essenciais de saúde e assistência, e trabalhando para que esse princípio resulte na definição clara de uma responsabilidade de âmbito nacional.

Neste artigo, nós relatamos a experiência do Brasil: