Nota Editorial

Há muito tempo, temos observado o quanto as equipes de enfermagem se preocupam em se atualizar para oferecer o melhor cuidado às pessoas idosas colonizadas por KPC nas ILPI (Instituições de Longa Permanência para Idosos). Foi dessa inquietação que nasceu este artigo, proposto pela Revista Cuidar.

Agradecemos à médica geriatra Dra. Daniela Barbieri por nos indicar a gestora de ILPI, enfermeira, mestre em Saúde Coletiva e especialista em Saúde da Pessoa Idosa Aline Corbellari Zamprogno. Ela e a médica infectologista Dra. Rubia Miossi, ambas do Espírito Santo, gentilmente nos presenteiam com este artigo tão esclarecedor, que traz luz a dúvidas recorrentes da prática diária e contribui diretamente para a qualidade do atendimento às pessoas idosas.

Em nome de todos os nossos leitores, a Revista Cuidar agradece a generosidade das autoras em compartilhar esse conhecimento.

O desafio do manejo de pessoas idosas colonizados por Klebsiella pneumoniae Produtora de Carbapenemase (KPC) e outros microrganismo multirresistentes em Instituições de Longa Permanência: entre a biossegurança e a preservação do convívio social

Por: Aline Corbellari Zamprogno e Rubia Miossi

O envelhecimento populacional e o consequente aumento da demanda por Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) trouxeram desafios complexos, tanto para o cuidado como para a gestão de controle de infecções. A colonização por Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC) e outros microrganismos multirresistentes (MDR do inglês Multidrug-Resistant) é uma realidade crescente no ambiente assistencial. Diante desse cenário, surge o dilema entre a implementação de rigorosas medidas de biossegurança e a garantia do bem-estar psicossocial dos residentes. Este artigo analisa as dificuldades operacionais e os riscos associados ao isolamento social em ILPI’s, propondo estratégias baseadas em evidências científicas, como a adoção de precauções de barreira aprimoradas, a higienização das mãos e a gestão ambiental, visando assegurar a proteção coletiva sem comprometer a qualidade de vida da pessoa idosa.

Colonização não é infecção: por que essa diferença muda tudo

A transição demográfica e epidemiológica global impulsionou a necessidade de cuidados continuados prestados em ILPI. Os residentes dessas instituições apresentam, frequentemente, elevado grau de fragilidade, múltiplas comorbidades, imunossenescência e uso recorrente de antimicrobianos. Tais fatores tornam essa população um perfil vulnerável para o surgimento e a disseminação de microrganismos multirresistentes (MDR), destacando-se as Enterobacterales produtoras de carbapenemase (como a KPC), Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenêmicos (CRPA), Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e Enterococcus resistente à vancomicina (VRE).

Diante disso, torna-se fundamental estabelecer a distinção clara entre as definições de colonização e infecção ativa. A colonização configura-se pela presença e multiplicação do microrganismo (como na microbiota intestinal ou na pele) sem induzir resposta imune clínica ou danos teciduais. Já a infecção trata-se da invasão tecidual acompanhada de sintomas clínicos e resposta inflamatória. Tais definições são importantes para análise de casos de forma individualizada (conforme prevê a RDC 502/2021), uma vez que, a pessoa idosa infectada requer intervenção terapêutica e restrição temporária direcionada. Já o residente colonizado que permanece assintomático, podendo portar o gene de resistência por meses ou anos, a condução pode e deve ser diferente. Entretanto, há que se lembrar do risco de transmissão do microrganismo entre os residentes e equipe assistencial. Neste ponto, precisamos equilibrar o risco coletivo com o bem-estar individual.

Tratar a colonização com antibióticos é uma conduta contraindicada, pois seleciona cepas ainda mais resistentes e compromete a microbiota nativa. O grande desafio das ILPIs reside em gerenciar esse estado prolongado de colonização de forma que a pessoa idosa não se torne uma fonte de transmissão cruzada para a coletividade, sem transformá-lo em um indivíduo segregado da vida social, o que levaria a outras situações como depressão, redução do apetite dentre outras.

Desafios e dificuldades do manejo em ILPI

Diferente do ambiente hospitalar, no qual a internação tem caráter transitório e focado na cura, a ILPI configura-se como a moradia do residente. A aplicação rígida do modelo hospitalar de precaução de contato e isolamento em quarto privativo apresenta sérias limitações e impactos negativos.

Talvez entre os maiores impactos do isolamento prolongado e restritivo sejam nas atividades funcionais e psicológicas da pessoa idosa. O quarto privativo provoca privação sensorial, solidão, quadros depressivos, episódios de delirium (muito comuns após períodos de internação prolongada) e aceleração do declínio cognitivo. Vale ressaltar que uma parcela significativa dos residentes convive com processos demenciais ou possui déficits cognitivos, o que dificulta ainda mais a adesão voluntária a medidas de etiqueta respiratória, restrição espacial ou higienização frequente das mãos. Sob o ponto de vista motor, o confinamento favorece a imobilidade, o surgimento de lesões por pressão e a perda acelerada de massa muscular (sarcopenia).

Mas talvez a grande dificuldade esteja na infraestrutura, uma vez que grande parte das ILPIs não dispõe de quartos privativos individuais com banheiros exclusivos para todos os colonizados. Ademais, a equipe de cuidadores frequentemente lida com altas taxas de rotatividade e limitações no treinamento contínuo em biossegurança, favorecendo a transmissão indireta por meio das mãos e de vestimentas.

Estratégias de manejo: conciliando segurança e convívio social

Para superar o dilema entre a segregação e o risco biológico, as diretrizes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) recomendam a transição do isolamento estático para uma abordagem dinâmica baseada em avaliação de risco.

Adoção das precauções de barreira aprimoradas

O momento mais importante para prevenir a disseminação do MDR é a assistência direta do profissional de saúde ao residente, tanto pela manipulação de secreções quanto pela disseminação do microrganismo através das mãos do profissional de saúde após o atendimento. Portanto, em vez de impor precauções de contato em tempo integral durante toda a estadia da pessoa idosa, recomenda-se a aplicação do uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPI), avental e luvas, e em alguns casos óculos ou face shield são recomendados quando há risco de respingos de fluidos, focada apenas nos momentos de assistência direta e de alto contato com a pele do residente ou seus fluidos corporais. Em linhas gerais, a paramentação seria apenas durante o banho, higiene íntima, troca de fraldas, auxílio no vestuário, manejo de dispositivos invasivos (sondas, cateteres), quando houver, realização de curativos e transferência física leito-cadeira. Após esse contato o profissional deve retirar os EPIs e higienizar as mãos imediatamente após o término do cuidado, antes de tocar em outro residente ou transitar pelas áreas comuns.

A higienização das mãos é a medida isolada de maior eficácia e menor custo para interromper a cadeia de transmissão cruzada de BMR, sendo fundamental a instalação de dispensadores de gel alcoólico a 70% em locais visíveis e acessíveis em todos os corredores, entradas do refeitório e pontos de cuidado, além da realização de treinamentos continuados e auditados para cuidadores, profissionais de enfermagem, equipe de limpeza, fisioterapeutas e visitantes.

Critérios para a participação em atividades sociais e comunitárias

A pessoa idosa colonizada por KPC ou outro MDR pode e deve frequentar refeitórios, salas de convivência e jardins, desde que sejam atendidos pré-requisitos essenciais de segurança biológica, que incluem a contenção rigorosa de fluidos e secreções por meio de curativos oclusivos, íntegros e limpos em todas as feridas ou lesões cutâneas, o controle adequado de incontinências com fraldas ou bolsas coletoras sem vazamentos, e a higienização rigorosa das mãos da pessoa idosa com água e sabão, ou ainda solução alcoólica à 70% antes de sua saída para as áreas sociais ou refeições coletivas.

Além disso, deve-se assegurar a ausência de infecção ativa ou diarreia. A restrição temporária ao quarto é indicada apenas nos casos de infecção respiratória aguda com sintomas gripais, síndrome diarreica ou presença de lesões infectadas com exsudato não contido, até que ocorra o controle dos sintomas.

Higienização ambiental e manejo de equipamentos

O ambiente ao entorno da pessoa idosa funciona como um importante reservatório inerte para a KPC, bactéria que possui capacidade de persistir em superfícies secas por longos períodos. Assim sendo, a limpeza recorrente deve ser reforçada, com foco diário na desinfecção de superfícies de alto toque (corrimãos, maçanetas, braços de poltronas, mesas de refeitório, botões de elevador e interruptores) com desinfetantes padronizados (como álcool 70%, hipoclorito de sódio ou compostos de quaternário de amônio).

Vale salientar que os equipamentos individuais, como aparelhos de aferição de pressão arterial, estetoscópios, termômetros e guinchos de transferência devem ser de uso exclusivo do residente colonizado ou submetidos à rigorosa limpeza e desinfecção imediatamente após o uso.

Gestão de coorte e acomodação de leitos

Um dos grandes desafios para uma ILPI encontra-se na disponibilidade de quartos individuais e disponíveis para que o isolamento aconteça. Avaliar essa condição torna-se de suma importância para a admissão de uma pessoa idosa com infecção ativa por MDR. Uma opção, que por vezes pode ser adotada quando há indisponibilidade de quartos privativos para todos os residentes colonizados, é a realização de coorte de quartos, agrupando idosos colonizados pelo mesmo microrganismo e tipo de resistência microbiana (por exemplo, dois idosos colonizados por KPC no mesmo quarto), devendo-se, contudo, evitar alocar um idoso colonizado por MDR no mesmo quarto que um residente imunossuprimido, portador de dispositivos invasivos abertos ou com grandes feridas exsudativas não colonizado. Mas sabemos que essa prática também é um grande desafio visto a rejeição dos familiares e ao difícil remanejamento de residentes dentro das instituições.

Considerações finais

A abordagem moderna do manejo de pessoas colonizadas por KPC e outras bactérias multirresistentes em Instituições de Longa Permanência exige a superação da visão hospitalocêntrica de isolamento punitivo e segregador. A colonização por microrganismo resistente não deve ser tratada como uma sentença de confinamento social.

A implementação bem-sucedida das precauções de barreira aprimoradas, associada ao fortalecimento da higiene das mãos, ao controle rigoroso da limpeza ambiental e à gestão adequada de dispositivos e feridas, provou ser capaz de conter a disseminação microbiológica sem privar o residente do convívio comunitário. A segurança do coletivo e a dignidade da pessoa idosa são metas perfeitamente compatíveis, desde que balizadas pela capacitação técnica da equipe, infraestrutura adequada, além da responsabilidade ética e sanitária.